No.　　　　

貴重書利用記録表

申込日	年　　月　　日	
申込者名
（ふりがな）		
電話番号		
希望する貴重書名		
複写の希望	有　・　無	
希望日時	年　　月　　日　午前・午後　　　時
（図書館ホームページで開館している時間帯であることを確認してください）	
（太枠内をご記入のうえ、メールにてお申し出ください（宛先：lib@fcu.ac.jp）	
受付日	年　　月　　日	受付者		
メール返信日	年　　月　　日	返信者		
稀覯本室からの持出日時	　　　　年　　月　　日
午前・午後　　　時	持出者		
利用日時	年　　月　　日　午前・午後　　　時から　　時	
利用内容	□閲覧　　□複写（複写機・カメラ撮影）　　□複写不可	
稀覯本室への返却日時	　　　　年　　月　　日
午前・午後　　　時	返却者