様式６

既修得単位認定願

　年　　月　　日

福山市立大学長　様

　所　　属　　　　　　　　　　　　　　　　　
　学籍番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
　名　　前　　　　　　　　　　　　　　　　　

福山市立大学学則第３４条及び福山市立大学大学院学則第３１条の規定により、既修得単位の認定を受けたいので、必要書類を添えて、申請します。
１　既修得大学等	
大　　学　：　　　　　　　　　大学　　　　　　　　学部　　　　　　　　学科
大学院　：　　　　　　　　　大学院　　　　　　　研究科　　　　　　　専攻
短期大学　：　　　　　　　　短期大学　　　　　　　学部　　　　　　　　学科
その他　：	
２　認定を希望する既修得単位等	
既修得授業科目	認定を希望する授業科目	
授業科目名	単位数
（授業時間数）	授業科目名	単位数
（授業時間数）	
	
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※成績証明書、授業科目一覧表、授業科目の概要を示す書類を添付すること。
※審査の結果、認定を希望する授業科目以外の科目で認定される場合があります。